万古霉素导致急性肝损伤一例

患者女，66岁，主因“面颈部、躯干、双上肢红斑脱屑2个月加重一周”于2013年7月9日到我科住院治疗。入院查体：体温37.3℃，呼吸16次/min，心率72次/min，血压120/70 mm Hg，心肺腹未见明显异常，专科查体：双眼睑红肿、干燥，面颈部、躯干、双上肢、阴阜可见弥漫性水肿性红斑，其上可见片状油腻性鳞屑、大片糜烂面、少量渗出、浆痂，未见明显水疱，尼氏征（＋）。口腔、外阴黏膜未见明显破溃。入院后诊断“红斑性天疱疮”。给予泼尼松60 mg/d（观察5 d皮疹未控制，激素增加原剂量的50%即90 mg/d），同时给予保护胃黏膜药吉法酯100 mg每日3次口服，氯化钾0.5 g每日三次口服，碳酸钙750 mg每日1次口服。入院时肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：20 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）：19 U/L。7月12日细菌培养出中间葡萄球菌，根据药敏选择抗生素，但抗感染效果较差，皮疹持续扩展，红斑边缘出现坠积性脓疱，临床上考虑继发金葡菌感染的可能性大，7月18日请药剂科会诊，改用注射用盐酸万古霉素（商品名：来可信，生产企业：浙江医药股份有限公司新昌制药厂，生产批号：130109）1 g q12 h静脉滴注，用药4 d后（7月22日）查肝功：ALT 76 U/L，AST 56 U/L，出现转氨酶升高，当天细菌培养出金黄色葡萄球菌（MRSA），考虑万古霉素治疗MRSA感染效果好，且临床不良反应较少，继续应用万古霉素抗感染，同时给予肝太乐399 mg每日1次静脉滴注保肝治疗及监测肝功能。用药7 d后（7月25日）查肝功：ALT 178 U/L，AST 130 U/L，总胆红素TB和碱性磷酸酶ALP均正常，出现急性肝损伤，立即停用万古霉素，给予谷胱甘肽1.2 g及易善复465 mg每日1次静脉点滴，停用万古霉素后4 d，查肝功：ALT 282 U/L，AST 139 U/L，停用后6 d ALT及AST指标值降至峰值的一半，停用26 d后ALT及AST完全恢复正常。使用万古霉素治疗前、后测定肝功能指标变化ALT、AST见图1，2。