伏立康唑联合卡泊芬净成功治疗2例肝功能衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病

Caspofungin and voriconazole combination therapy for invasivepulmonary aspergillosis in patients with liver failure： a report oftwo cases

一、病例资料病例1：患者男性，46岁，农民，主因发现HBsAg阳性4年，乏力、尿黄22d，发热伴喘憋、痰中带血2d于2012年1月22日人院。4年前查体时发现HBsAg阳性，肝功能正常，2年前开始用阿德福韦酯10mg／d抗病毒治疗，后未定期复查，2个月前患者自行停药，并于大量饮酒及劳累后出现乏力、尿黄，于当地给予保肝药物治疗及甲泼尼龙80mg／d，静脉点滴10d，2d前出现发热伴喘憋、咳嗽、咳黏痰，偶有痰中带血，体温最高达38．7℃，伴极度乏力、腹胀人院治疗。既往饮酒史10余年，饮白酒400-500m／d。入院查体：体温38．0℃，脉搏112次／min，呼吸28次／min，血压110／70mmHg（1rnmHg=0．133kPa），身高176cm，体质量102kg，全身皮肤及巩膜重度黄染，口唇紫绀，双肺可闻及湿性哕音。血常规：白细胞计数15．37x109／L，中性粒细胞计数13．48×109／L，血小板计数39．8X109几；血气分析结果显示：血氧分压52mmHg、血二氧化碳分压36mmHg，双肺CT平扫：双肺多发大小不等类圆形高密度影，内部密度不均，边界模糊，肝硬化，腹腔积液。肝功能：白蛋白29．0g／L，球蛋白32．0g／L，AIJT118U／L，AST67U／L，总胆红素409umol／L直接胆红素455．5umol／L；凝血酶原活动度32．080／0lHBV血清学标志物：HBsAg（＋）、HBeAg（4-）、抗-HBc（＋），HBVDNA1．28x1O4IU／ml，入院诊断：1．乙型病毒洼肝炎、肝炎肝硬化（活动陛、失代偿期）；2．慢加急性肝功能衰竭；3．肺部感染，I型呼吸衰竭；4．酒精性肝病。入院后积极护肝、降酶、退黄、抗感染治疗的同时加强免疫支持疗法，给予哌拉西林他唑巴坦、伏立康唑静点，两性霉素B脂质体每2d10mg，雾化吸入，入院第4天患者咳痰增多，痰中带血，体温最高达39．2℃，复查双肺CT平扫：双肺多发大小不等类圆形高密度影，其内可见空洞。3次痰培养均为烟曲霉菌，加用卡泊芬净联合抗曲霉菌治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰减少，呼吸困难症状消失，肝功能好转，静脉应用卡泊芬净15d后停用，继续静脉应用伏立康唑10d。出院后改为口服伏立康唑抗真菌治疗12周。随访7个月，患者无咳嗽、咳痰，肝功能正常，HBVDNA〈500IU／ml，双肺病变吸收，见图1。