孤立性肉芽肿性胃炎1例并文献复习

一、病例摘要 患者男，55岁，因“上腹部饱胀不适并恶心、呕吐1周”收入院，1周来呕吐症状逐渐加重，有时呕吐隔宿食，非喷射性，呕吐物为胃内容物，每次量不多，无咖啡色胃液，无腹痛、腹泻、反酸、嗳气、发热等症状。患者平素身体健康，无肝炎、血吸虫、梅毒、肺结核病史，无过敏史。体格检查：生命体征稳定，全身浅表淋巴结未触及，心肺无明显异常，腹部平软，未见胃肠蠕动波，全腹部未触及明显包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，上腹部可闻及明显振水音，肠鸣音正常。实验室检查：粪便隐血阴性，血常规正常，嗜酸性细胞计数正常，血红蛋白120.2 g/L，总蛋白58.1 g/L，白蛋白30.1 g/L ，球蛋白28.0 g/L ，白蛋白/球蛋白为1.08。CA19-966.60 U/mL （正常值0.8～25 U/mL），CEA 3.48 ng/mL，（正常值吸烟者0～10 ng/mL，非吸烟者0～5 ng/mL），结核抗体阴性，血沉正常，术前4项均为阴性（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。胃镜检查：食管、胃底及胃体形态及黏膜色泽基本正常，胃窦腔较小，胃蠕动差，胃窦黏膜呈花斑样改变及斑片状充血，未见明显糜烂、溃疡及新生物，幽门类圆，开闭欠佳（图1），十二指肠球腔变形，前壁局部隆起，黏膜明显充血肿胀，失去正常黏膜结构及色泽，有灰白和黄白色粘液性渗出物覆盖，未见明显糜烂、溃疡形成（图2），胃镜可以通过，通过时稍感阻力，十二指肠降部黏膜未见明显异常，建议行超声内镜检查（EUS）和幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H. pylori）检测。胸部CT未见异常，腹部CT示肝胆胰正常，胃窦壁增厚，增强后胃窦壁明显强化，CT值平均66 HU，（平均CT值36 HU），胃窦腔变形、狭小，十二指肠球部、降部肠壁明显增厚，厚度约14 mm，增强后明显强化，浆膜层模糊，强化病灶范围较广，累及邻近结构，周围可见小圆形结节影，考虑为肿大淋巴结（图3），CT诊断考虑为胃肿瘤性病变可能性大并幽门不全梗阻。由于患者幽门梗阻表现明显，CA19-9升高，且CT不能排除肿瘤性病变，入院1周后患者就强烈要求手术治疗，术中发现腹腔无积液，胃窦和十二指肠球部及降部变形狭窄，蠕动基本消失，决定行根治性远端胃大部切除术，术后大体病理见远端胃切除标本，大弯12.0 cm、小弯6.5 cm ，紧邻上切缘处可见6.0 cm ＆#215;1.5 cm的糜烂区，周边隆起、底部不增厚，小弯侧网膜约有6.0 cm ＆#215;2.1 cm ，未扪及明显肿大淋巴结，大弯侧网膜组织约有30.0 cm ＆#215;20.0 cm ＆#215;2.0＆amp;nbsp；cm，大弯侧可扪及6枚淋巴结。显微镜见病变主要位于黏膜层，部分黏膜下层有累及，形成肉芽肿样结构，最内层为中性粒细胞，其外为组织细胞，最外层为少许多核巨细胞，并可见增生的胃腺及淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，周围可见明显炎症性纤维化。结论为慢性非特异性肉芽肿性炎累及黏膜层及黏膜下层，表面糜烂，腺上皮增生，糜烂面积约6.0 cm ＆#215;1.5 cm，手术上下切缘均未见异常，大弯侧网膜淋巴结4枚均呈反应性增生（图4）。患者术前未行EUS和H. pylori检测，术后行结肠镜检查没有发现肠道病变，检测H. pylori为阳性，应用三联治疗H. pylori感染药物2周，术后恢复良好。