不典型低血糖症误诊1例分析

1病历摘要 徐某，女，65岁。主因头晕6年，加重3月余，于2011年12月8日就诊。患者6年前无明显诱因出现头晕，并晕倒，自诉症状与体位改变有关，经休息后可自行缓解。此后患者该症状多次出现，曾到多家医院就诊，诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）、高血压、颈椎病，予扩张血管、改善微循环、营养神经、降血压等药物治疗及牵引按摩等治疗，效果欠佳。近3个月来头晕发作频繁，遂前来就诊。刻下症：阵发性头晕，伴头部沉紧感，自觉与体位改变有关，右侧第4，5指麻木、疼痛，偶有胸闷、心悸，乏力，纳可，眠差，二便正常。查体：体温36.1℃，心率66次/min ，呼吸18次/min，血压135/65 mmHg，形体肥胖，精神不振，心、肺及腹部查体未见异常。右侧第4，5指麻木、疼痛，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。生理反射对称存在，病理反射未引出。舌体胖大，质暗红，苔白腻，脉沉。颈椎磁共振示：颈椎曲度变直，C3-5椎间盘突出，相应椎间孔变窄。初步诊断为颈椎病，经针灸、推拿及静脉输液治疗后，症状仍未见明显缓解。笔者考虑到患者头晕等症每于午后3点左右出现，并伴有胸闷、汗出、乏力症状，与低血糖症十分相似，虽然患者明确否认糖尿病史，并诉多次住院就诊期间空腹血糖及尿糖并无异常，但不能完全排除糖尿病的可能，遂嘱患者于症状出现时立即检测血糖。复诊时，患者诉头一天下午出现头晕、乏力，查血糖为2.9 mmol/L，考虑患者为由早期2型糖尿病导致的进餐后期低血糖，并进一步进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及胰岛素、C肽释放试验检查，检查结果详见表1。头颅磁共振、动态心电图、肝肾功检查均未见异常。根据患者病史、症状、体征及OGTT试验结果，进一步明确了诊断。中医诊断：①眩晕；②消渴。辨证为脾肾两虚、痰湿中阻。西医诊断：①2型糖尿病；②颈椎病。予口服盐酸二甲双胍片500 mg/次，3次/d，并进行腹针治疗。治法：健脾益肾、化痰祛湿。取穴：引气归元（中脘、下脘、气海、关元），腹四关（滑肉门、外陵），大横，气穴，商曲。常规皮肤消毒，选用0.20 mmx40 mm毫针，针刺完毕后，留针30 min，2次/周。嘱患者控制体重，少量多餐，适量增加运动。予药物及腹针治疗3个月后，复查空腹血糖为5.8 mmol/L，餐后2 h血糖为8.5 mmol/L，患者头晕等症状明显减轻，未再出现晕倒。