重型破伤风合并肺炎呼吸衰竭一例

患者男，28岁，农民。主因左足拇趾外伤10 d ，肌肉阵发性痉挛3 d入院。缘于6月22日左足拇趾被水泥管砸伤，未注射破伤风抗毒素。6月29日出现腹部肌肉阵发性痉挛，7月2日开始全身肌肉频繁痉挛、抽搐，张口受限，在我院急诊予地西泮10 m g肌肉注射，伤口清创后收住院。查体：体温37．7℃，脉搏104次／min ，呼吸18次／min ，血压140／65 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），苦笑面容，角弓反张位，神志清楚，张口受限，颈部抵抗，不能前屈。心肺查体未见异常。腹部平坦，腹肌紧张，左足拇趾已拔甲，甲床无脓性分泌物。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射亢进，巴宾斯基征阴性。血常规：血红蛋白149 g／L、白细胞14.23＆#215;109／L、中性粒细胞0.85、淋巴细胞0.10、血小板241＆#215;109／L。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT ）69 U／L、天冬氨酸转氨酶（AST ）179 U／L ，总胆红素30．90μmol／L。初步诊断：①重型破伤风；②左足拇趾外伤。入院后报病重、吸氧、心电监测、留置鼻饲管及尿管，给予青霉素、甲硝唑抗感染，地西泮镇静、解痉，维持水电解质平衡、营养支持治疗。因破伤风抗毒素皮试阳性，予破伤风免疫球蛋白6000 U 深部肌肉注射。入院第2天病情加重，出现持续性周身肌肉强直性痉挛，大汗，呼吸道分泌物多，行气管切开术，持续静脉滴注地西泮，交替应用氯、异丙嗪、水合氯醛、苯巴比妥钠等药物镇静止痉；7月7日体温达40℃，肺部听诊可闻及湿性啰音。血常规：白细胞24.16＆#215;109／L、中性粒细胞0.82、淋巴细胞0.09、血小板计数262＆#215;109／L ；心肌酶：A S T 463 U／L、乳酸脱氢酶（LD H ）1274 U／L、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH ）931 U／L、肌酸激酶（CK ）9382 U／L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）164 U／L ；肝功能：A L T 236 U／L、总蛋白59.1 g／L、总胆红素12.9μmol／L ；肾功能、电解质正常；气道分泌物培养检出鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，考虑合并肺部感染，抗生素更换为头孢哌酮舒巴坦钠。7月16日患者出现呼吸减慢，5～6次／min ，呼吸节律不规整，停用地西泮，改用咪达唑仑3 mL／h持续泵入，予以呼吸机辅助呼吸，选择同步间歇指令通气（SIM V ）模式，经治疗后患者体温逐渐恢复正常，抽搐次数及频率明显减少，呼吸节律恢复正常，复查气道分泌物细菌培养无致病菌发育，血常规、心肌酶、电解质均恢复正常，头孢哌酮舒巴坦钠应用2周停用，于7月23日撤呼吸机，镇静剂逐渐减量停用。治疗后查胸部CT ：右肺上叶、双肺下叶高密度。患者病情稳定出院。9月6日来院复查胸部CT平扫未见异常，血常规、心肌酶、肝功能、肾功能正常。