基层中医病案中的常见问题

1病案首页填写有缺陷 病案首页是医院计算机处理病案和医疗统计的主要依据,正确、完整地书写是获得系统、可靠的统计资料的基本保证.但笔者在实际工作中发现,首页填写存在一些问题,影响了统计质量.主要为:①诊断名称不符合ICD编码要求,沿用老习惯书写诊断,书写的诊断不能准确表达意义,如(以下括号内为不符合要求的诊断):病毒性心肌炎(病毒性心肌炎、心律失常、室性早搏)、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎(急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎)、十二指肠溃疡伴出血(十二指肠溃疡、上消化道出血);②第一诊断确定有误如同时有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病,而本次以心衰为主,却把慢性支气管炎作为第一诊断;③损伤和中毒的外部原因填写不规范,损伤、中毒病人未填外部原因;各种交通事故不加区分,均由"车祸"表述;各种坠落伤均填摔伤"等,造成E编码分类不准.