消毒失败导致偶发分枝杆菌暴发感染的调查

目的 查明某卫生所肌注致 5 9例皮肤感染的原因及病原菌 ,为治疗感染 ,防止发生类似事件提供依据。 方法 采用流行病学调查 ,实验室检验等方法进行调查 ,排查可疑环节 ,确定与发病相关因素。 结果 排除药物引发化学性病变及人群个体差异原因 ,确定为玻璃注射器消毒失误导致偶发分枝杆菌污染 ,引发注射局部感染。 讨论 偶发分枝杆菌属第Ⅳ群分枝杆菌 ,具有抵抗力强、生长缓慢、致病性弱、耐药性强等特点 ,属条件致病菌。在侵入性操作时 ,采用煮沸消毒方法 ,不能达到灭菌目的 ,易导致偶发分枝杆菌感染。