氯氮平致粒细胞严重缺乏

Agranulocytosis with clozapine

患者女,53岁,精神失常25年,经氯丙嗪和氟哌啶醇治疗痊愈.本次病情复发3年,加重2个月.于2000年4月7日入院,诊断:精神分裂症.入院检查:WBC 6.2×109·L-1,其中淋巴细胞(L)0.29(绝对值1.8×109·L-1),中性粒细胞(N)0.58(绝对值3.6×109·L),单核细胞(M)0.12(绝对值0.8×109·L-1);RBC 4.01×1012·L-1,HGB 136g·L-1,HCT 40.41%,PLT 221×109·L-1,血生化、尿常规、胸部下侧位片、心电图均正常.入院后首先给予氟哌啶醇治疗,共110d,由于疗效不佳于2000年7月27日改用氯氮平治疗,换药前查血常规正常,氯氮平初始剂量为25mg·d-1,逐渐加至最高剂量300mg·d-1,最高日量持续24d.换药初期患者有头晕、乏力等轻微症状,8月2日上述症状基本消失.至9月18日发现牙龈炎即刻给替硝唑1.0 g口服,次日患者诉咽痛,查体T 38.3℃,P 104次·min-1,咽部充血,右扁桃体Ⅰ°肿大,表面并覆有脓性分泌物,听诊双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音.未见其他阳性体征.即刻给予APC 2片口服,急查血常规,结果示WBC 0.9×109·L-1,其中L 0.77(绝对值0.8×109·L-1),N 0.23(绝对值0.2×109·L-1);RBC 3.00×1012·L-1,HGB 102g·L-1,HCT 33.01%,PLT 96×109·L-1,考虑为氯氮平所致粒细胞减少症.立即停用氯氮平,将患者隔离,静滴抗生素预防感染,应用升白细胞药物维生素B4、鲨肝醇、肌苷、施普瑞.同时输入鲜血,但患者病情并未见好转.9月20日患者出现高热,体温达40℃,合并严重细菌感染和霉菌感染,并出现躁动不安.血象为WBC 0.3×109·L-1,粒细胞少许,RBC 2.70×1012·L-1,HGB 90g·L-1,HCT 29.31%,PLT 31×109·L-1.骨髓象:粒红两系均受抑制,血小板减少.次日开始皮下注射生白能150μg·d-1,连续3d,9月23日开始皮下注射G-CSF(粒细胞集落刺激因子)250μg连续5日.同时给予抗生素、抗霉菌药及适当应用激素.并采用中药及对症治疗如静脉营养,纠正电解质紊乱,补钾,补铁,纠正酸中毒等.又采用物理降温和药物降温.至9月30日白细胞总数开始上升,10月30日白细胞、血小板恢复正常,11月17日红细胞数也恢复正常.