以呼吸循环衰竭为主要表现的羊水栓塞

1 病例资料25岁.孕40+4周,不规则腹痛5小时入院.查体:体温37.2℃,脉搏70/min,呼吸20/min,血压112/68 mmHg.一般情况好,心肺及腹部未见异常.产科情况:胎头已入盆,胎心音正常,不规则宫缩,宫口开大2 cm,可触及水囊,胎头先露S-1.血小板和出凝血时间均正常.诊断:孕40+4周临产.19小时后检查仍为不规则宫缩,产程无任何进展,行人工破膜,羊水清,胎心音正常.给予50%葡萄糖500 ml加入缩宫素5 U静脉滴入(滴速6～8滴/分),同时宫颈注射5%利多卡因5 ml和东莨菪碱0.3 mg.6小时后宫口开全,胎头先露S+2,左枕横位,有一小的产瘤形成,胎心音146/min.2小时后胎心音不规则,胎头先露S+3,左枕横位,且产瘤增大至3 cm×4 cm,羊水呈暗绿色浑浊,考虑为胎儿宫内窘迫,即行胎头负压吸引术,同时腹部按压子宫,胎头负压吸引,娩出一3 500 g 重度窒息之男婴.当全力抢救新生儿时,产妇诉气促胸闷,尔后全身寒颤、发绀、呕吐,给予吸氧.胎儿娩出后20分钟胎盘尚未剥离,乃行徒手剥离胎盘,出血量300 ml.此时产妇呼吸困难,口唇发绀加重,口吐粉红色泡沫状痰,心率150/min,呼吸30/min,血压67/37 mmHg,并抽搐昏迷.即予地塞米松20 mg静脉注射,正压吸氧,氨茶碱250 mg加入5%葡萄糖液20 ml缓慢静脉注射,阿托品1 mg肌注,纠正酸中毒,均无效,产妇于产后36分钟呼吸心跳停止,行心肺脑复苏无效死亡.死后抽取少量右心室血液置试管内离心,上层呈絮状浑浊,涂片见角蛋白及脂肪细胞.尸体解剖:肺部明显水肿充血,肺泡出血;右心室显著扩大,心内血液不凝.死亡诊断:羊水栓塞;弥漫性血管内凝血.2 讨论羊水栓塞是一种罕见而又十分凶险的产科并发症,及时正确的诊断是防止羊水栓塞猝死的关键.据北京市1989～1993年统计,有29例羊水栓塞致孕产妇死亡,其中半数以上病例发病后未得到及时诊断[1].本例在胎儿娩出前后的短时间内发病,病情凶险,发病后半小时内死亡.结合临床表现及尸检结果,羊水栓塞的诊断成立.据文献记载羊水栓塞在胎儿娩出后发病者极少有呼吸循环衰竭表现,而主要表现为宫腔出血和休克[2],但本例整个产程出血量仅约300 ml,故非死于出血性休克.