脑出血误诊急性冠脉综合征一例

1病例介绍 患者，男性，64岁，退休工人，因“神志不清，呼之不应2h”入院。患者有高血压病史4年，长期服用依那普利片5 mg／次，2次／d，硝苯地平缓释片10 mg／次，2次／d控制血压，血压控制在140／80 mmHg左右。1年前患者因突发左侧肢体活动受限，于当地卫生院就诊检查，诊断“左侧基底节区脑梗死”，经治疗后患者遗留左侧肢体活动减退，但生活能自理，可借助拐杖行走。入院2h前患者曾因“左侧肢体活动受限1年，突发头痛、心悸4h”于当地卫生院就诊，接诊医生查体：血压160／100 mmHg ，考虑患者左侧肢体活动受限为脑梗死后遗症，头痛因血压增高所致，因无明显神经缺失加重表现，未考虑脑血管疾病，故予行心电图检查示窦性心律；心率76次／min；电轴不偏，多导联T波倒置，V3～V6深倒置伴ST段压低0.05～0.1 mV，立即行心肌酶谱及肌钙蛋白检查：心肌酶谱增高，肌钙蛋白弱阳性。诊断考虑“急性冠脉综合征：非ST段抬高型心脏梗死”。逐立即给予“阿司匹林300 mg 嚼服；氯吡格雷300 mg口服，低分子肝素钙皮下肌注2次／d，5000 IU／次，硝酸油5 mg＋5％葡萄糖液30滴／min持续静滴。于3 h后（来我院2h前）患者突发神志不清，呼之不应，患者家属故要求转来我院。入院后立即行头颅CT平扫：左侧基底节区脑出血，局部见软化灶，考虑既往脑梗死，查体：血压200／110 mmHg，双侧瞳孔对光反射迟钝，双眼向左侧凝视，双侧肢体肌力0级，肌张力正常，即予甘露醇125 ml，每8 h 1次，控制颅内压，稳定血压，血凝酶20 mg＋5％葡萄糖液100 ml静滴、止血芳酸400 mg静滴，1次／d止血及预防感染、保护胃黏膜、营养等支持治疗，同时留置导尿管，心电监护，完善肝肾功能，查电解质未见异常。凝血五项：凝血时间较正常延长，余四项正常范围。心电图示窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联T波＞1 mV；伴切迹， V3～V6导联 ST 段弓背向上压低0.02～0.05 mV。入院第2天患者清醒，反应迟钝、左侧上下肢肌力I级，肌张力正常，复查肌钙蛋白（-），心肌酶谱较前下降，心电图：窦性心律，继续给予治疗，患者病情逐渐好转，15 d后患者能在他人搀扶下缓慢行走，住院20 d 后患者病情稳定出院，出院后患者继续预防性用药治疗，随访半年患者目前生活能部分自理，病情平稳。