一起接种百白破混合试剂超量使用事故的调查报告

2009年10月25日，本区某煤矿医院向师疾控中心报告，该单位在预防接种门诊进行预防接种时，出现接种剂量差错事件，误将1支吸附百白破混合制剂给1名近6个月龄的儿童超量接种；将1支吸附百白破混合制剂和1支麻疹疫苗给另1名1岁半的儿童超量接种，师疾控中心立即告知其处理方法，安排调查处理意见，并要求其写出书面报告，密切观察儿童情况，及时处理，事件得到平息。