PDCA在降低泌尿外科住院患者给药错误发生率中的应用

目的:探讨PDCA[P(Plan)--计划;D(Do)--执行;C(Check)--检查;A(Action)--行动]在降低泌尿外科住院患者给药错误发生率中的作用。方法:运用PDCA,确定"降低泌尿外科住院患者给药错误发生率"为目标,进行现状把握,制作三线表回顾住院患者给药错误发生率,得出遗漏和"5R"错误是给药错误的主要类别;要因分析,制作遗漏和"5R"鱼骨图和沟通不良鱼骨图,找出要因;对策制定和实施,针对给药错误的前三位原因:不遵守操作流程、沟通不良和干扰,分别制定对策组,进行质量改进;检查,制定三线表检查住院患者给药错误发生率;标准化,严格落实给药流程;改善沟通技巧和方式,保持有效沟通;积极开辟"无干扰区域",减少给药错误的发生。结果:泌尿外科住院患者给药错误发生率2.6‰,降低至改善后的1.3‰。结论:PDCA方法对降低泌尿外科住院患者给药错误发生率效果显著。