90例护理不良事件发生原因及管理对策

Causes and management countermeasures of 90 cases of nursing adverse events

[目的]分析90例护理不良事件发生原因及特征,制定相应应对措施,为减少不良事件的发生提供决策依据.[方法]回顾某医院2006年-2013年呈报的护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、相关护士特征等进行分析.[结果]①报告护理不良事件的数量基本呈现逐年递增的趋势,2013年推行网络上报系统后达到峰值为23起.②事件发生类型的前三位分别是输液相关事件25 起,跌倒或坠床9起,口服给药9起.③事件发生的主要原因是查对问题42起,操作不规范11起,病人评估不足9起.④事件责任主体相关的护士年资主要为工作21年~25年,工作1年以内,工作1年~5年的护士.[结论]护理管理者及临床护士应更新观念,规范不良事件的上报流程,切实保障用药安全,严格执行操作规范,以减少护理不良事件的发生.