以癫痫发作为首发症状的肺栓塞一例

1临床资料 患者男，65岁，主因发作性意识不清、四肢抽搐8 h入院。患者于入院前8h在睡眠中突然出现意识不清，头歪向一侧，双眼球向上翻，牙关紧闭，四肢强直抽搐，约5 min抽搐停止，随后再次抽搐发作2次，症状与前大致相同，医院救护车到达患者家后，医师给予地西泮肌肉注射，甘露醇静脉滴注。急诊查头颅CT 示：双侧基底节区腔隙性脑梗死，心电图示：窦性心律、S T段广泛压低。入院查体：体温37．8℃，心率82／min ，呼吸20／min ，血压136／84 mm Hg （1 mm Hg＝0.133 kPa），双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心律齐，未闻及杂音。神经系统检查：嗜睡，反应迟钝，唤醒患者可见双上肢肌张力增高，肌力5级，双下肢肌张力减低，肌力4级，双侧病理征阴性。以“癫痫发作原因待查”收入院。患者既往有脑梗死，无癫痫发作病史。入院后第2天行头颅M RI示：双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死；脑白质缺血性改变；右侧上颌窦炎。入院后第3天下午患者在家人扶持站起数秒钟后，突然出现意识不清、呼吸困难，口唇发绀、小便失禁，未发生抽搐。立即给予吸氧，并行血压、血氧饱和度、心电监测，血压96／63 mm Hg ，心率97／min ，呼吸29／min ，血氧饱和度79％。心电图示：S T段广泛压低，频发室性期前收缩。约10 min后患者意识恢复，呼之能应，诉胸闷，血压逐渐升至105／77 mm Hg。吸氧后，血氧饱和度86％～95％。立即请心内科会诊，会诊期间患者突然出现心率增快（心房扑动、心房颤动），心率最快达160～170／min ，给予去乙酰毛花苷静脉注射，并急查心肌酶、血气分析、肌钙蛋白、D-二聚体等。结果D-二聚体增高（4 mg／L ），心脏彩色超声示：左心室前壁运动略减低，右心室轻度扩张，肺动脉压增高。紧急行CT肺动脉造影显示：两侧肺动脉及大部分分支栓塞（图1）。立即转入心内科溶栓治疗。给予阿替普酶静脉溶栓及肝素抗凝治疗，溶栓后患者症状较前好转，病情得到控制。