科室三级质量控制在电子护理病历质量管理中的应用体会

目的探讨科室三级质量控制体系在电子护理病历质量管理中的应用效果.方法：与2012 年10 月-2013 年2 月和2013 年3 月-2013 年7 月在肝胆外科,按随机数字法抽取出院电子护理病历500 份（常规质量管理250 份,科室三级质量控制管理250 份）为研究资料.常规质量管理法为护士长每天抽出一定时间对运行病历和出院病历进行查阅,实施病历质量管理.科室三级质量控制是由“护士长——责任组长——责任护士”组成的三级质量控制体系.比较两种管理方法电子护理病历书写存在缺陷的发生情况.结果：三级质量控制后电子护理病历在首次入院评估漏项（χ^2=28.893,P=0.000）、三测单手术天数漏项（χ^2=38.914,P=0.000）、医嘱漏签字（χ^2=14.055,P=0.000）、护理记录重复粘贴（χ^2=49.613,P=0.000）、记录中同音字或错别字（χ^2=19.201,P=0.000）、记录内容缺连续性（χ^2=44.410,P=0.000）、护理记录欠规范（χ^2=31.867,P=0.000）、遵医嘱特殊处理后无护理记录（χ^2=11.622,P=0.010）、护理记录与医疗记录矛盾（χ^2=33.875,P=0.000）、记录重点不突出（χ^2=21.389,P=0.000）等缺陷明显少于常规质量管理（P 值均〈0.05）,差异具有统计学意义.结论：实施电子护理病历科室三级质控管理可明显减少护理病历记录缺陷及提高护理病历书写质量.