以胸闷并晕厥起病的急性前壁心肌梗死一例误诊报告

1病例资料男,59岁,教师。因胸闷1月余,加重4 d伴晕厥1次入院。1个月前无明显诱因出现胸闷、呼吸困难,呈持续性,无胸痛、心悸,无发热、畏寒、咳嗽、咳痰,无晕厥、黑蒙等不适,就诊当地县医院,行胸部CT检查示右肺中叶感染可能,诊断为肺部感染,予抗感染治疗（具体用药不详）后病情好转出院。4d前无明显诱因再次出现胸闷症状,持续不缓解,期间在家中于安静状态下晕厥1次,表现为意识丧失、呼之不应,无四肢抽搐、尿便失禁、口吐白沫等表现,家人予掐人中、呼唤等处理,持续约10 min后清醒,再次就诊当地县医院,行头颅CT扫描未见明显异常,胸部CT检查示右肺轻度感染,心电图检查报告不详。为进一步诊治到我院呼吸内科门诊就诊,以气促原因待查收住呼吸内科。有吸烟史40年（20支/d ）,余个人史无特殊。查体：血压84/54 mmHg,余生命体征平稳。急性病容,口唇无发绀,双下肺闻及少量湿性啰音,心率86/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹部未见异常。初步诊断：社区获得性肺炎,慢性阻塞性肺疾病？入院后行常规心电图检查示：窦性心律,心率77/min, V2-V4导联ST 段呈弓背型抬高约0.1 mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联T波倒置、低平。急查肌钙蛋白T （ cTnT）2.990μg/L,肌红蛋白（ MYO ）1.905 mg/L,脑利钠肽（ BNP ）1476．00 ng/L,肌酸激酶（CK）1178.03 U/L,肌酸激酶同工酶（CK-MB）69.04 U/L,乳酸脱氢酶（LDH）635.61 U/L,α-羟丁酸脱氢酶（ HBDH）590.21 U/L,丙氨酸转氨酶（ALT）127.31 U/L；血常规未见明显异常。急请心内科会诊后考虑冠心病、急性前壁心肌梗死,予溶栓、稳定斑块及对症支持治疗同时转心内科进一步诊治。后复查心电图较前无明显变化,加做右胸、后胸导联未见明显异常,此后隔日复查1次心电图均提示ST-T变化不明显,考虑患者已错过溶栓、急诊冠状动脉（冠脉）造影加经皮冠脉介入治疗（ PCI）的时机,遂予心电监护、低流量吸氧、溶栓、稳定斑块、抑制心室重构、硝酸酯类改善冠脉供血等常规治疗。于入院第8天在局麻下行冠脉造影示：冠心病,单支病变（累及前降支）。与患者及家属协商后行冠脉介入治疗,术中对前降支狭窄病变行球囊扩张并植入支架1枚。手术过程顺利,术后胸闷症状缓解,血压在正常范围,复查cTnT 1.760μg/L, CK 207.87 U/L,CK-MB 10.22 U/L。治疗全程除入院当天在呼吸科予头孢呋辛钠2.5 g 静脉滴注抗感染治疗1次外,转入心内科后未用任何抗感染药物及针对肺部疾病的药物。出院前1 d 复查 cTnT 0．032μg/L,BNP 1210.00 ng/L,CK 85.26 U/L,共住院14 d,病情好转出院。