冠状动脉介入术后支架内急性血栓形成一例

患者女，40岁。因“头晕10 d”入院。既往有高血压病史。查体：脉搏72次／min ，血压170／97 mmHg ，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，叩诊心界无扩大，心率72次／min ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。病理征阴性。入院后查血尿常规、电解质、肝肾功能均未见明显异常，甘油三酯3．46 mmol／L。双肾及肾上腺CT、血皮质醇、肾素‐血管紧张素‐醛固酮均未见明显异常。初步诊断考虑：①高血压病2级。②高脂血症，予常规降压、降脂治疗。因心电图Holter提示部分时段 ST ：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～ V6水平下移0．05～0．15 mV ，T ：Ⅱ、Ⅲ、aV F、V4～V6低平或倒置，择期行冠状动脉造影检查示左前降支（LAD ）近中段对角支开口处85％～90％狭窄，对角支（粗大，直径约2．5mm ）开口及近段90％狭窄。术前已给予负荷剂量波立维、阿司匹林，遂于第一对角支近段、LAD近中段分别植入2．5 mm ＆#215;23 mm、2．75 mm ＆#215;23 mm Firebird 2支架。术中在 LAD分叉处见白色血栓，予冠脉内注入国产替罗非班（欣维宁）60 m L后血栓消失；在对对角支支架行球囊扩张时突发室颤，予电除颤后恢复。再造影狭窄消失，患者无明显不适，心率、血压稳定，遂结束手术，术后心电图与入院时无明显变化。予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片、硝酸异山梨酯片口服等常规药物治疗。术后6h患者诉心前区不适，复查心电图示ST‐T 改变，予抗心绞痛处理、症状缓解；术后12 h患者诉胸痛、向后背放射，心电图示Ⅰ、aVL、V1～V6弓背抬高，急诊复查造影示LAD近段支架开口后完全闭塞、血栓负荷严重，考虑支架内急性血栓形成，反复高压球囊扩张无效，行血管内超声提示支架贴壁良好、但血栓负荷过重，遂行血栓抽吸术及冠状动脉内溶栓（盐酸替罗非班氯化钠注射液100 m L ，尿激酶10万U ），半小时后复查造影见血栓负荷较前减轻、TIMI 2级，对角支血流通畅、TIMI 3级，结束手术。患者胸背痛缓解，复查心电图与前比较ST 段较前回落，心率、血压稳定。术后第5天，抗血小板凝集药物‐抵抗基因检测结果示：对氯吡格雷严重抵抗，抗凝效果很差，对阿司匹林抵抗，抗凝效果可能较差。遂停用硫酸氢氯吡格雷、改用替格瑞洛90 m g 2次／d强化抗栓治疗。病程中患者合并肺部感染、心力衰竭，予相应处理后病情渐稳定。随访1个月，患者胸痛未发作。