失效模式与效应分析在降低儿童口服给药错误率中的应用

目的应用失效模式与效应分析方法对口服给药事件进行干预,改进给药流程,提高护理安全。方法建立非惩罚性的护理不良事件报告制度,将2012年3—9月的我科口服给药不良事件,运用失效模式与效应分析方法进行分析,然后制定措施,改进流程。2012年10月—2013年3月对改进效果进行追踪。结果在落实责任制整体护理的实施下,严格执行双人查对制度,加强健康教育、改进口服给药护理工作流程等,使RPN降低了62.05%。结论运用失效模式与效应分析方法改进护理工作流程,有效的降低了口服给药错误率,提高了口服给药护理安全。