特性要因图对非计划性拔管分析及改进措施

目的通过特性要因图对非计划性拔管进行分析,制定整改措施。方法对导管脱落不良事件从患者、护士、制度、环境4个方面进行特性要因分析。结果通过特性要因图分析,找出该不良事件的发生是由于护士护理风险评估不到位、注意义务履行不合格、固定约束方法不正确、规章制度流程不完善等四个主要因素引起的,根据要因制定护理整改对策。结论特性要因图能够深入的、客观的分析不良事件发生的原因,找出真正的影响因素,制定切实可行、操作性强的措施,避免不良事件的再次发生。