血管内支架辅助栓塞治疗椎－基底动脉巨大动脉瘤一例

患者女，60岁。因“头晕20 d”于2014年8月收入首都医科大学宣武医院。患者于2014年7月无明显诱因出现眩晕，饮水呛咳，送至当地医院急诊，行头部CT及MRI检查示桥脑前方占位，强化明显（图1，2），行全脑DSA检查示动脉瘤位于椎－基底动脉汇合处，呈囊状突起，对比剂充盈瘤体，大小约33 cm ×32 cm，瘤颈宽042 cm，双侧椎动脉显影好，但右侧椎动脉较细（图3）。入院体格检查：患者意识清楚，语言流利。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，饮水呛咳。肢体肌力、肌张力正常。既往患者无高血压病、糖尿病等病史。入院完善相关实验室检查，示生化、血常规和凝血功能正常，拟行血管内支架辅助动脉瘤栓塞术。手术前夜给予患者氯吡格雷150 mg口服，手术当天早晨给予氯吡格雷150 mg口服。在全身麻醉下，采用Seldinger技术穿刺，左右两侧股动脉分别置入6 F、8 F动脉鞘，实施全身肝素化（075 mg／kg体质量）后，分别将6 F、8 F Enovy导引导管头端置入左右两侧椎动脉约颈椎C2上缘水平。先将支架导管在微导丝的导引下，经过左椎动脉到达基底动脉；左椎动脉弹簧圈微导管在微导丝的导引下，置入动脉瘤瘤体腔内合适位置；通过支架导管置入1枚 Enterprise 45 mm ×220 mm支架（Codman公司，美国）跨越瘤颈，半释放。通过弹簧圈微导管放置数枚弹簧圈。右椎动脉弹簧圈微导管在微导丝的导引下，置入动脉瘤瘤体腔内合适位置，通过微导管放置数枚弹簧圈，直至闭塞右椎动脉后，造影显示动脉瘤栓塞良好后，完全释放支架。术后再次造影证实该动脉瘤基本被致密栓塞，右侧椎动脉闭塞，闭塞长度06 cm；右侧小脑后下、前下动脉通畅，左侧椎动脉、基底动脉显影正常（图4）。术后患者麻醉清醒，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。肢体肌力正常。术后当晚皮下注射低分子肝素钙4100 U，1次／12 h，共4 d；术后第1天开始口服氯吡格雷75 mg，1次／d。出院时患者饮水呛咳症状较前明显好转。出院10 d后患者开始意识变差，到当地医院复查头部CT，示脑干梗死，经积极治疗后患者死亡。