失效模式与效应分析在降低颅脑术后患者引流管意外脱管发生率中的应用

目的探讨应用失效模式与效应分析(failure mode and effectsanalysis,FMEA)降低颅脑术后患者引流管意外脱管发生率的效果。方法根据FMEA方法,成立预防颅脑术后患者引流管意外脱管管理小组,绘制导管置管后流程图,对潜在的失效模式、失效原因及失效结果进行严重度、可能性、危机值分析,根据其结果制定并落实相应改进措施。结果危机值由FMEA实施前的1616降至400,危机值下降率为75.2%。结论应用FMEA方法有助于降低颅脑术后引流管意外脱管发生率。