基于个案的系统追踪法对护理不良事件监控的应用研究

目的通过对护理不良事件的个案追踪,从发生事件的个案中发现系统中存在的问题,以不断完善、修订各项规章制度、工作流程、护理常规等,同时将案例进行全员分享,使同类型的问题不再反复出现。方法对2013年7月至2014年6月护理单元采取个案追踪的方式对所上报的每例护理不良事件深入科室进行逐一现场追踪,收集事件相关资料,找出存在的根源问题,应用质量管理工具进行分析,并从中进行专案改善,完善健全各项管理制度规章,达到护理质量持续改进的目标。并与2012年6月至2013年5月不良事件上报进行比较。结果实施不良事件监控后给药错误、患者跌倒、管路滑脱上报率明显提高(P<0.05),不良事件发生率明显降低(P=0.05)。结论通过对护理不良事件实施个案的系统追踪,不断完善科室制度、流程、规章,保障患者安全,促进护理质量的不断提升。