WONCA研究论文摘要汇编——门诊患者随访的及时性:基于循证的出院后措施

【摘要】目的对门诊患者进行及时随访是降低患者再入院率的关键策略。在出院后 30 d 内再入院患者中,有一半未在出院后进行随访。对于病情多变且复杂的患者,应通过指导确定出院后随访的最佳时机。方法本研究据北卡罗来纳州医疗补助索赔数据,获取 2012 年4月—2013 年3月出院的患者资料。构建反映患者是否进行有间隔的连续随访、是否在出院30d内再入院的变量。以3M临床高危人群（CRGs）为基础构建7个临床风险级另q，预测每位患者的再入院率。利用存活模型认定通过出院后3、7、14、21、30d随访获益的群体。结果最终纳入44473例医疗补助计划参与者，其出院次数为65085次。早期随访受益因基线再入院风险而有差异，出院后14d内随访会使最低风险级别内患者再入院率降低1．5％（P〈0．001），使最高风险级别患者再入院率降低19．1％（P〈0．001）；出院后7d内随访会使多种慢性病患者的再入院风险明显下降，这一群体的基线再入院风险〉20．0％，其占所有出院患者的24％。结论大多数患者并不能通过早期随访明显受益。过渡性医疗资源只有在保证高风险患者出院后7d内进行随访的情况下，才能得到最佳配置。