根本原因分析法在新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件中的应用

目的：探讨根本原因分析法（RCA）在减少新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件的作用。方法：通过对2012年1~12月我科发生的136例高危药物外渗护理不良事件,运用RCA方法进行根本原因分析,并制定干预措施。2013年1~12月实施改进措施后,统计分析比较干预前后高危药物外渗例数及脂肪乳外渗发生率。结果：实施干预后高危药物外渗发生率及脂肪乳外渗发生率均低于实施干预前,差异均具有统计学意义（P〈0.01）。结论：通过RCA实施干预能有效控制导致新生儿高危药物外渗的主要影响因素,降低新生儿高危药物外渗不良事件的发生率,提高新生儿输液安全性。