14例住院病人烫伤不良事件的根本原因分析

Root causes analysis of adverse events of 14 cases of hospitalized patients with scald

[目的]应用根本原因分析法(RCA)对我院已发生烫伤不良事件进行根因与近端原因分析,制订并实施相应的系统预防措施,以有效预防和降低住院病人烫伤不良事件的发生,提高病人住院安全性。[方法]应用头脑风暴法、原因型鱼骨图分析法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法(根本原因分析法工具)对我院2004年-2012年主动上报的14例烫伤不良事件进行分析。[结果]运用根本原因分析法对住院病人烫伤不良事件实行专项管理,效果明显。实施改进措施2年后无一例烫伤事件发生。[结论]根本原因分析法有助于确认住院病人烫伤根本原因,建立、实施完整的系统对应措施,有效减少住院病人烫伤事件的发生。