电子病历下中医病案内涵质量的监控与管理

目的：探讨电子病历模式下如何提高病案的内涵质量。方法：检查2014年1-10月全部在院病案,采用电子初检和人工抽检相结合的方式,取得相应的综合得分,并对所有扣分项目进行数据分析。结果：电子初检病历共19916份,合格率46.01%。人工抽检病历共3268份,合格率为44.69%。电子初检扣分项目排前3位为上级医师查房433.1分、病程记录252.2分、首次病程记录238.5分。人工抽检扣分项目排前3位的为病程记录243.9分、入院记录60.4分、中医辨病辨证56.1分。结论：电子初检可提高病案书写的及时性和规范性,使病案质量得到全面提高。