重症感染降阶梯抗菌治疗策略的修正刍议

一、降阶梯抗感染治疗策略的提出与争议感染治疗的传统理念是保留最有效药物以备后用,实践中药物选择便是从“低”到“高”、从单药到联合.这正契合了减少用药以避免耐药选择性压力的抗生素使用原则.然而自20世纪90年代起耐药问题凸显,一些危重症临床学家发现,住ICU重症肺炎、血流感染等患者初始抗菌治疗不足（inadequate）组病死率24.7％ ～ 91.0％,显著高于治疗恰当（appropriate）组的15.6％ ～ 33.0％.初始治疗不足亦包括治疗时间延误,在一组呼吸机相关肺炎（VAP）的研究发现,治疗延误（确立诊断后≥24 h）占30.8％,是最重要的死亡独立危险因素;VAP患者的基础疾病和肺部感染所致生理功能损害的严重程度等独立危险因素是无法纠正的,唯有抗菌治疗是应当,而且可以改进的.在肺炎等待病原学检测结果后修正和给予足够抗生素治疗,与早期足够经验性治疗比较,并不能改善结局。