125例住院患者跌倒的Vincent系统回顾分析

目的减少住院患者的跌倒,保证住院患者的安全性。方法对2010~2014年125例住院患者跌倒事例进行回顾分析,应用Vincent临床事件分析系统进行系统归因,从组织管理、团队合作、工作任务、环境设施、个人和患者因素等6个综合分析患者发生跌倒的原因。结果住院患者跌倒事件发生的组织管理因素是制度与规范执行不力,占34.40%;团队因素主要是护理人员与病人及陪护人员沟通不良,认知不一,占65.60%;工作任务因素主要是夜间护理人员配备不足及不合理,占78.40%;环境因素主要是卫生间设置不合理,没有坐厕、病区设备不全及设置不合理,占20.80%;个人因素主要是护士年资低,对防跌倒风险知识和临床经验少,占80.80%;患者因素主要与疾病本身及患者的遵医依从性有关,其中循环系统疾病占37.50%,肿瘤疾病占28.00%,内分泌、营养和代谢疾病占22.40%,遵医依从性差占17.60%。结论护理人员应从系统的分析角度出发,通过全面地评估确定住院患者发生跌倒的原因,针对性采取措施提高患者安全的有效管理。