瑞士奶酪模型的启示

20年前，英国心理学教授詹姆斯·瑞森等人提出了瑞士奶酪模型，也叫航空事故理论模型。其主要思想是：组织活动可以分为不同的层面，每个层面都有一定的漏洞，当不安全因素像一束不间断的光源，刚好能够透过所有层面的漏洞时，事故就会发生。这些层面叠加起来，就像一组有漏孔的奶酪片叠放在一起，所以被称为瑞士奶酪模型。以飞机失事为例，一场空难平均至少包含天气恶劣、飞行员疲劳、机场信标故障、航管员交流不畅等问题，然后就是一个接一个的误判断与误操作，不断连续叠加，直至无法挽回。此模型提出后在航天、航空、海事、交通、医疗等行业得到了广泛应用，并成为人为事故分析的标准模型。