181例手术护理记录单不合格原因分析及对策

目的:探讨手术护理记录单存在的问题,制定有效对策,提高手术护理记录单书写质量。方法:选取桐庐县中医院2013年1月-2014年12月2 845例手术室护理记录单,依据《病历书写基本规范》及《护理文件书写规范》对手术护理记录单及手术物品清点单进行全面检查。结果:查出不合格护理记录单181例,不合格原因归类分为有空项、漏项,代签名、涂改、字迹不清、记录单内容不一致等八大类。结论:要加强医疗相关法律知识学习,规范手术室护理文件的书写,加强专业知识培训与学习,加强护理文书质量控制管理。