摘要
目的总结目前临床用药中给药错误发生的原因及改善的经验,探索相应的对策,确保用药安全。方法运用品管圈手段,将病区上报20件给药错误,按照SHLE分析法,对给药错误发生的相关人员、硬件系统、环境、制度等进行调查。结果护理制度不完善(35%);给药错误多发生于17:00交接班时间(20%);床位相邻患者交叉错误给药(20%);中心药站发药错误(10%);医生错误医嘱(10%);患者名称相似致给药错误(5%)。结论给药错误是多种因素相互作用的结果,护理管理者应注意护理制度的完善,制定针对性预防措施;优化护理环境的管理;智能化患者身份识别系统的应用,查对信息化管理;综合有效措施降低给药错误发生。
