溃疡性结肠炎合并肺部真菌感染一例

患者，女，51岁，因“反复黏液脓血便1年余，复发伴发热3天”就诊。患者于1年前出现解黏液脓血便，每天5～6次，院外结肠镜等检查诊断“溃疡性结肠炎”，给予柳氮磺吡啶（SASP）1 g ，每天3次，及中药灌肠等治疗后缓解。半年前再次出现解黏液脓血便，每天10余次，伴左下腹针刺样疼痛，我院门诊给予5-氨基水杨酸（5-ASA）1 g ，每天3次，无明显缓解，并出现发热，体温37．5～38．0℃，收入我科住院治疗。胸部 CT 未见异常，肠镜及病理活检提示溃疡性结肠炎活动期。给予琥珀酸氢化可的松300 mg静脉滴注和左氧氟沙星等治疗，次日体温恢复正常，大便逐渐黄色成形，无便血，7天后改口服强的松出院。出院时口服强的松每天40 mg，2周后开始减量，每周减5 mg，减量至25 mg 每天1次时出现黏液脓血便，加用5-ASA 1 g，每天3次，大便好转，每天2～3次，继续强的松减量，每周减2．5 mg。3天前激素减量至停服后，大便增至每天10～12次，黏液脓血较多，伴下腹隐痛及发热（体温38．0～39．0℃），无咳嗽咳痰，再次收入我科。体格检查：T 38．0℃，P 96次／分，R 18次／分，Bp 94／81 mmHg，全腹软，左下腹压痛，无反跳痛，腹部未触及包块。辅助检查：血常规：Hb 123 g／L，WBC 10＆#215;109／L，N 0．70，PLT 201＆#215;109／L，K ＋3．20 mmol／L，ALB 36．4 g／L，红细胞沉降率（ESR）35．0 mm／h，C 反应蛋白（CRP）66．20 mg／L。大便细菌培养（－），血培养（－），TORCH（－），巨细胞病毒（CMV）IgM（－），CMV DNA（－），EB 病毒 IgA（－），EB 病毒DNA（－），艰难梭菌（－）。真菌 G 试验（－），肠镜检查示：全结直肠黏膜弥漫性充血肿胀，血管纹理消失，散在点状糜烂，结肠袋囊消失，病变以左半结肠为重，肠镜考虑诊断“溃疡性结肠炎（活动期，炎症等级为Ⅱ～Ⅲ级）”。病理检查提示结直肠中-重度慢性活动性炎，腺体排列扭曲分支，部分分泌减少，可见隐窝脓肿。病变符合溃疡性结肠炎活动期。免疫组化染色 CMV 早期及晚期抗原均阴性。4个月前胸部 CT 未见明显异常。入院后给口服予5-ASA1 g，每天3次，琥珀酸氢化可的松灌肠，可乐必妥抗感染，患者大便减至每天5～7次，少量脓血，仍有反复发热，体温37．0～39．0℃。复查胸部 CT 示：左下肺基底段团片影，浅分叶，未见毛刺征，邻近胸膜增厚粘连。CT 引导下经皮肺穿刺活检提示中重度慢性炎症，伴肉芽肿，纤维组织增生、机化性肺炎形成，抗酸染色未查见抗酸杆菌，特殊染色查见球形真菌，排除新型隐球菌。抗生素改用伏立康唑静脉滴注，次日体温恢复正常，且患者腹痛腹泻及黏液脓血便逐渐缓解，出院时大便每天2～3次，黄色糊状，无便血。出院后改口服伏立康唑，并继续口服5-ASA1 g，每天3次。于出院后1个月和2个月复查胸部 CT，团片影较前明显吸收。最后诊断为：溃疡性结肠炎合并肺部真菌感染。