军团菌肺炎并发肺栓塞一例

Legionella pneumonia complicated with pulmonary thromboembolism：report of one case

患者女，63岁，因“阵发性咳嗽、咳痰伴发热、咽痛、声音嘶哑10 d”于2015年9月18日收治于吉林大学第一医院呼吸科，10 d 前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为白色泡沫状，伴发热，体温最高39．2℃，使用退热药后体温降至正常，后又反复发作，伴寒颤，于当地医院就诊，肺部 CT提示双肺大片实变影，予哌拉西林抗炎治疗7 d，上述症状未见好转，入我院。体格检查：体温37．6℃，呼吸26次／min，血压126／87 mmHg （1 mmHg ＝0．133 kPa），脉搏102次／min。既往体健，否认慢性支气管炎、支气管扩张等肺部疾病史，否认房颤及血栓栓塞病史，否认长期卧床、手术、肿瘤及吸烟、饮酒史。患者神志清，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无腹泻、腹痛、尿频、尿急、尿痛等不适。患者烦躁不安，呼吸运动减弱，语颤增强，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著，余查体无殊。9月18日动脉血气分析（未吸氧）：pH：7．48，PCO2：33 mmHg，PO2：55 mmHg，HCO3－24．6 mmol ／L。实验室检查：白细胞（ WBC）24．36×109／L，中性粒细胞0．969，血红蛋白87 g／L，尿蛋白（＋＋）；天冬氨酸转氨酶（AST）33．3 U／L，丙氨酸转氨酶（ALT）27．5 U／L，γ－谷氨酰转肽酶166．8 U／L，碱性磷酸酶304．3 U／L，肌酐93．3μmol／L，尿素氮4．49 mmol／L，总蛋白42．5 g／L，血清白蛋白19．2 g／L，总胆红素83．6μmol ／L，直接胆红素64．2μmol ／L；K＋2．85 mmol／L，Na＋126 mmol／L，Cl－95．1 mmol ／L， C 反应蛋白（CRP）268 mg／L；红细胞沉降率47 mm／1 h，降钙素原1．32 ng／mL，D－二聚体452μg／L，B 型钠尿肽前体6050 pg／mL。病原体九项结果（甲型流感病毒抗体、乙型流感病毒抗体、副流感病毒抗体、肺炎支原体、衣原体抗体，呼吸道合胞病毒抗体、Q 热立克次体抗体、腺病毒抗体、军团菌抗体）阴性。心脏超声示：左室舒张功能减低，右侧胸腔积液；结合入院相关辅助检查及当地医院肺部 CT，考虑感染加重，予以抗菌谱较广的美罗培南（2．0 g，3次／d）静脉点滴抗炎治疗10 d。9月28日复查相关指标，WBC 22．16×109／L，中性粒细胞0．94，CRP 261 mg／L，红细胞沉降率42 mm／1 h，较入院时未见好转，仍有发热、咳嗽、咳痰，复查肺部 CT，双肺大片实变影（图1），较当地医院肺部 CT 变化不大，提示警惕非典型病原菌感染，并行非典型病原菌相关特异性检查，结果回报：痰及胸水中未分离出病原体，家属拒绝肺组织活检，但尿液中军团菌抗原阳性，军团菌肺炎诊断明确。患者在使用美罗培南抗炎治疗过程中突发呼吸困难，无痰中带血及剧烈胸痛，复查凝血功能指标：D－二聚体4456μg／L，较入院时明显升高。抗凝血系统指标：抗磷脂抗体阴性，蛋白 C 82％（正常值70％～140％），蛋白 S 31．6％（正常值55％～130％），考虑肺栓塞。肺动脉血管造影示左肺上叶及舌叶肺动脉部分分支栓塞（图2），诊断为军团菌肺炎并发肺栓塞。予以皮下注射低分子肝素（40 mg，2次／d），后改为口服华法林（2．5 mg，1次／d）抗凝治疗，国际标准化比率（INR）数值维持在2．0～2．5。将美罗培南更换为莫西沙星（0．4 g，1次／d），静脉注射10 d 后咳嗽、咳痰、呼吸困难较入院时好转，体温降至正常，WBC 及中性粒细胞降至正常，D－二聚体及蛋白 S 恢复正常，准予出院。出院后继续口服莫西沙星（400 mg，1次／d），连用1周后，10月15日复查肺部 CT，肺部大片阴影吸收。