退变性脊柱侧凸长节段融合远端融合椎应选择L5还是S1?

Selection of the lower instrumented vertebra in long fusion of the degenerative scoliosis:L5 or S1?

对退变性脊柱侧凸（degenerative scolliosis，DS）患者远端融合椎（lower instrumented vertebra，LIV）应选择L5还是S1的问题，目前仍存在较大争议。多数学者认为，当L5/S1节段无明显退变（包括椎间盘及关节突两部分），无椎管狭窄、腰椎峡部裂性滑脱、椎间滑移等病变，L5椎体冠状面上倾斜＜15°时，并且在整体上无矢状面及冠状面失平衡的条件下，可考虑融合至L5以保留活动节段[1、2]。然而，L5/S1节段的保留可能会带来一系列问题。（1）L5/S1的退变加重，Edwards等[1]对融合至L5的成人脊柱侧凸患者进行平均5.6年的随访，发现术后61%患者L5/S1退变进行性加重，而再手术率约14%。其危险因素可能为年龄相对偏小，术前该节段已存在轻度退变及术前矢状面失平衡严重。而对术前仅有轻度L5/S1退变的患者，Cho等[3]则认为，术后LIV远端退变的发生并不一定与术前退变程度有关，其更易发生于术前矢状面失平衡及腰椎前凸减小患者，因此对此类患者融合节段应包括L5/S1。（2）术后矢状面或冠状面失平衡，发生率可高达42%[1]。其可继发于L5/S1进行性退变、远端内固定失败及假关节形成时，亦常发生于长节段融合，对LIV应力要求高者。术前平衡状态差及高PI是其危险因素[4]。（3）L5内固定失败，主要表现为L5螺钉的松动、拔出或断钉。Edwards等[5]报道其发生率约18%，可导致严重的术后矢状面失平衡，尤其好发于L5位置深在（deeply-seated L5）的患者。