扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器后心电图表现异常一例

Abnormal electrocardiograph findings post the implantation of cardiac resynchronization therapy with defibrillator：a case report

患者男,48岁。因“劳力性呼吸困难6年,加重4 d”于2015年2月25日入院。入院前6年患者出现活动后气促、喘憋症状,于当地医院诊断“心力衰竭（心衰）”,并服用“呋塞米、美托洛尔”等治疗,但症状仍反复发作,并多次因“心衰”住院治疗。入院前4 d 患者“感冒”后出现劳力性呼吸困难,伴夜间不能平卧,遂入院。入院后心电图示窦性心律、完全性左束支阻滞（图1）,超声心动图示左心房内径（LAD）43 mm,左心室舒张末期内径（LVEDD）66 mm,室壁整体运动降低,二尖瓣中度反流,左心室射血分数（LVEF）0.29。冠状动脉造影检查未见异常。经过药物治疗纠正心衰后,于2015年3月4日植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D,Lumax 340 HF,德国百多力公司）,术中参数测试结果：左心室电极起搏阈值2.0 V、阻抗727Ω、感知11.4 mV；右心室电极起搏阈值0.3 V、阻抗482Ω、感知19.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗537Ω、感知7.1 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给予美托洛尔（25 mg,每日2次）,随访中患者活动胸闷、气促症状明显缓解,6个月后复查超声心动图示LAD （38 mm）及左心室内径（57 mm）较前缩小,二尖瓣轻度反流,LVEF 0.44。2016年3月5日程控结果显示双心室起搏比例100％,左心室电极起搏阈值1.3 V、阻抗863Ω、感知25.1 mV；右心室电极起搏阈值0.8 V、阻抗496Ω、感知21.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗496Ω、感知7.6 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给即刻及随访心电图均提示QRS 波明显变窄,但其 QRS 波向量异常,即 V1导联呈 rS,I 导联呈 qRs,QRS 波电轴－31°。遂将起搏模式分别调整为双心室起搏（左心室较右心室分别提前5、20、40、60 ms）、单纯右心室起搏、单纯左心室起搏（图2~5）,可见其右心室起搏 QRS综合向量指向左上（电轴－75°）,左心室起搏综合向量仍偏向左下方（电轴55°）,随访至今,患者心电图仍为此特异性表现,但未出现劳力性呼吸困难症状,亦未因心衰再入院。