重症胰腺炎合并碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌血流感染一例

Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in severe acute pancreatitis：report of one case

患者，男，54岁，农民，因“中上腹胀痛半天”于2015年9月18日入院。入院查体：体温（口）37．6℃，脉搏103次／min，呼吸23次／min，血压122／76 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；疼痛评分为3分；神清，精神软，皮肤巩膜轻度黄染，全身体表淋巴结未及明显肿大，心肺无殊，腹膨隆，腹肌紧张，中上腹有压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及， Murphy征阴性，移动性浊音阴性，四肢肌力5级，四肢无水肿，巴氏征阴性。血脂全套：三酰甘油84．41 mmol／L，总胆固醇13．59 mmol／L，血淀粉酶544 IU／L，脂肪酶416 U／L。血常规：白细胞计数16.2×109／L，血红蛋白17．7 g／dL，中性粒细胞比例0.936，腹部增强CT：（1）急性胰腺炎伴周围渗出积液，邻近十二指肠水肿；（2）脂肪肝，胆囊胆汁淤积，胆囊壁毛糙（图1）。既往史：2008年至今有3次急性胰腺炎病史，有高血压、糖尿病病史。饮酒史10余年。根据病史与实验室检查诊断为急性胰腺炎（重症、高脂血症性），收住重症监护病房（ ICU ）。入ICU后予以禁食，胃肠减压，抑酸及抑制胰酶分泌，纠正酸碱、水电解质失衡，补充白蛋白，灌肠通便，预防应激性溃疡，化痰，镇痛等对症治疗，亚胺培南抗感染，并行连续肾脏替代治疗（ CRRT）。10月7日开始患者体温明显上升，最高为39．5℃，考虑不能排除导管相关性血流感染，多次血培养提示棒状杆菌属，予加用万古霉素抗感染治疗。患者入院后持续发热，10月13日经多学科讨论后行腹腔内坏死组织清除＋持续冲洗引流术。一直予以亚胺培南（0．5 g，静脉滴注，1次／6 h），后期联合万古霉素（1 g，静脉滴注，1次／12 h）治疗（9月18日至11月2日），但患者仍然发热，体温在38～39℃之间波动。11月2日查腹水常规为白细胞420／μL，中性粒细胞44％，淋巴细胞56％，腹腔引流液培养为碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP，药敏结果见表1）、产气肠杆菌和屎肠球菌。复查腹部CT提示：重症胰腺炎，伴出血、坏死及大量渗出，腹腔积液，肠系膜根部多发肿大淋巴结（图1）。血常规提示白细胞5．5×109／L，中性粒细胞比例0．784，CRP 178 mg／L。考虑重症胰腺炎伴腹腔感染，给予美罗培南（1 g，静脉滴注，1次／6 h），联合替加环素（50 mg，1次／12 h），抗感染治疗12 d（11月3至14日），患者仍然持续高热。11月16日复查腹水常规白细胞3864／μL，中性粒细胞92％，血降钙素原（ PCT）14．8 ng／mL，血CRP 185 mg／L，血培养为碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（药敏结果见表1），诊断考虑败血症（碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌）、腹腔感染，予多黏菌素E（100万单位，静脉滴注，1次／8 h）＋替加环素（100 mg，1次／12 h），同时卡泊芬净（50 mg）经验性抗真菌治疗。11月22日下午患者腹腔引流为血性液体，血压下降，考虑腹腔出血予急诊行“剖腹探查、止血、胆道镜脓腔探查、腹腔冲洗引流术”，术后继续予以替加环素＋多黏菌素＋卡泊芬净抗感染治疗2周，后患者体温逐步降至正常，复查血培养转阴（3次），血常规白细胞、中性粒细胞及血CRP下降转普通病房继续治疗。