根本原因分析法在护理未遂事件管理中的应用

未遂是指有潜在可能造成伤害,但其结果却未产生疾病、伤害、损坏或其他损失的不期望发生的一个或一系列事件[1]。国内护理学研究中将near-miss翻译为未遂事件并将其定义为：护理行为与护理工作常规、技术规范不符,但未给患者造成不良影响的事件（[2-3]）。未遂事件与伤害事件导致不同的结果,但二者发生的原因相似,通过管理未遂事件,可以有效减少伤害事件的发生。