36件护理不良事件原因分析

目的:分析护理不良事件种类、发生原因,统计不同职称和不同时段的发生率,探讨降低护理不良事件发生率的有效途径。方法:总结2013年上报的36件护理不良事件资料,对其进行分析研究。结果:36件护理不良事件中,患者损伤等级及例数为Ⅰ级26件,Ⅱ级9件(25.00%),Ⅲ级1件(2.78%)。36件护理不良事件分类情况为管道滑脱(30.56%)、跌倒/坠床(25.00%)、用药错误(11.10%)、手术延期(8.33%)、输液相关事件(5.56%)、采血标本不当(5.56%)、误吞水银(2.78%)、手术物品清点不清(2.78%)、其他(8.33%)。初级职称的护士发生护理不良事件所占的比例最高,占58.54%;其次为护师,占29.27%。晨、午、夜间占58.33%,正常上班期间占41.67%。结论:护理不良事件对患者损害以I级不良事件为主,发生类别及原因较为集中,针对研究结果制定预防措施切实可行。