摘要根因分析（root cause analysis ，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习和分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件，治标不治本的缺点[1]。
5Cousins DH.Gerrett D.Warner B.A review of medication incidents reported to the National Reporting an Learning System in England and Wales over 6years(2005-2010)[J].Br J Clin Pharmacol,2011,74(4):597-604.
