根本原因分析法在胸腔闭式引流管脱出不良事件中的应用

胸腔闭式引流管脱出可导致患者住院时间延长和后续的手术处置。我院近期发生1例胸腔闭式引流管脱出致二次置管，且同一天发生2次，院领导高度重视，进行了根本原因分析（rootcauseanalysis，RCA），以探寻发生原因，避免类似事件再次发生，现报告如下。