对日本超根治术治疗直肠癌的评估

近15年来支肠癌的预后改变不多,其中有缺乏手术范围有关进展的因素,欧美作者强调改善预后的重点已由手术技术转向辅佐治疗的作用.直肠的手术目的是力求完整切除肿瘤和保留肛括约肌,但对完整切除肿瘤的进展不多.局部复发率仍徘徊于4%～30%之间,这里涉及左半结肠癌的高位肠系膜动脉结扎技术、结肠游离前的淋巴血管结扎不接触操作、防止术中癌细胞弥散以及更重要的切除范围问题.Quirke报道38%直肠癌有侧向扩散问题.Heald提出在标准前切除的术式中加做直肠系膜切除,局部复发率仅为4%,使Dukes B、C级直肠癌的5年生存率分别达87%和58%.日本东京国立癌肿中心医院(NCCH)提出超根治手术,尤其包括盆腔淋巴结的清除,采用电刀解剖,手术费时5小时,并发症率不高.手术要点包括整块切除位于输尿管、下腔静脉和主动脉(从十二指肠第三部水平至髂血管)以及骨盆骶神经根之间的后腹膜,即清除肠系膜和肠系膜外的淋巴引流.这一手术仅用于Dukes B、C级直肠癌.对于局部晚期病例,更要扩大清除髂内血管周围、闭孔窝和膀胱外侧组织的盆腔淋巴结.由于向远端淋巴扩散不超过肿瘤下缘2cm,故日本作者不作直肠系膜完整切除.平均每例清除淋巴结45个,而St Mark医院仅清除16个.