摘要
目的探究RCA(根本原因分析法)在血液科住院患者防跌倒坠床的应用效果。方法对血液科住院患者跌倒坠床事件进行原因分析,绘制鱼骨图并找出根本原因,制定针对性的防范措施,并比较采用根因分析法前、后跌倒坠床的发生率。结果采用根因分析法之前(2012年1月~2014年12月),血液科总住院患者2034人,发生跌倒坠床12例,发生率为0.59%,主要原因为入院时跌倒坠床评估贫血项目不准确、病房卫生间未使用防滑垫、患者及陪护的安全意识差、健康宣教方式单一等。经过对不同程度贫血患者调整跌倒坠床风险分值、卫生间加用防滑垫、对全员培训、实施和监督,对患者及家属的健康教育采用多种宣教方式等环节的管理后(2015年2月~2016年6月),血液科总住院患者3149人,发生跌倒坠床1例,发生率为0.03%,两者比较差异有显著统计学意义(P<0.005)。结论采用RCA分析原因并制订相应的预防改进措施,能有效降低跌倒坠床的发生,提高护理质量,保障患者安全。
