门诊西药房药品管理和发放差错分析

目的:探讨分析门诊西药房药品管理和发放差错。方法:选择我院西药房2015年1月~2017年1月管理和发放差错事件,回顾性分析问题事件类型、概率以及原因,并采用方案进行解决。结果:本院门诊药房共进行药品发放101350次,出现药品发放差错132次(0.13%)。通过分析发现,发放差错的主要类型为药品、剂量和剂型错发,132次错发事件中,药品错发66次(50.0%)、剂量错发14次(10.6%)、剂型错发52次(39.4%);通过分析发现,出现药品发放差错的主要因素有:(1)处方书写不规范或是核对错误;(2)药物剂型、规格、外包装因素;(3)管理制度不完善;(4)其他原因等。结论:门诊西药房出现的药品发放错误主要为药品差错、剂型差错以及剂量差错,可以通过提高药剂师综合素质、改善规范药品管理、引进电子处方系统等改善措施进行预防。