病案首页ICD编码质量控制及改进措施

目的根据国际疾病分类(ICD-10、ICD-9-CM-3)的编码原则,对病案首页的疾病和手术操作编码进行质量分析,以提高编码准确性。方法对录入的病案按10%随机抽取4 642例进行核查,记录汇总错误的问题。结果通过PDCA持续质量改进,主诊断编码月平均错误率从起初34%下降到14%,次诊断编码错误率从11%下降到2%,手术操作编码错误率从8%下降到3%。结论主诊断选择错误是产生编码录入质量问题的主要原因,次因是次诊断疾病编码和手术名称编码。与对疾病、手术编码分类原则掌握不够,对本次入院治疗的疾病不了解,缺少翻阅病案的步骤,对疑难的疾病、手术编码不查工具书直接在编码库内抓取了事有关;另外与医师对疾病和手术填写不规范有关;缺、漏项未录入主要是因为工作马虎了事,关注不到,医师漏填;错项录入主要是工作责任心不强。因此通过制订并落实一系列改进措施,加强学习培训,强化人员岗位职责并纳入绩效考核,有效的与医师沟通,PDCA持续核查探讨修正,使编码录入质量不断得到提高。