病案首页中疾病与手术编码存在的问题

目的分析病案首页中疾病与手术编码存在的问题及原因,以期为提高病案首页中疾病与手术编码的准确性提供参考依据。方法采取整群抽样法,随机在病案统计管理信息系统中抽取2017年1月1日至12月31日1000份出院病案,参照ICD-10编码,对1000份病案的疾病诊断与手术编码进行逐一核对、查实,统计编码错误的病案,分析病案编码错误原因,提出改进建议。结果 1000份出院病案均有疾病诊断编码,其中行手术操作的病案754份。疾病诊断编码错误病案135份,错码率为13.50%,手术编码错误病案12份,错码率为1.59%;病案编码错误原因主要为编码人员专业知识掌握不足、未在了解病情后编码、编码分类原则掌握不熟练、出院诊断病案书写不规范等。结论病案首页中疾病与手术编码问题主要为错码,原因为编码人员专业知识掌握不足、出院诊断病案书写等因素有关,病案首页管理时应加强编码人员专业培训,规范出院诊断病案书写。