床旁超声指导脓毒性休克患者早期液体复苏研究

目的探讨床旁超声与中心静脉压监测在脓毒性休克患者早期液体复苏中的应用价值。方法选取自2017年8月至2018年10月阳江市人民医院重症监护室收治的92例脓毒性休克患者,采用随机数字表法分为中心静脉压监测组(A组,n=46)与床旁超声组(B组,n=46)。两组患者均在综合治疗的基础上,给予早期液体复苏治疗。A组采用中心静脉压监测指导补液,B组采用床旁超声监测指导补液。复苏前及入组后6、12、24 h,记录两组患者血流动力学参数(心率、收缩压、舒张压及平均动脉压)、中心静脉压、乳酸及乳酸清除率;A组患者记录每搏输出量、下腔静脉内径最大径、下腔静脉内径最小径、B线计数等超声参数;B组患者记录左室舒张末期容积(LVEDV)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、每搏输出量、心输出量、下腔静脉内径最大径、下腔静脉内径最小径、舒张早期经二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环速度比值(E/e′)、B线计数等超声参数,计算下腔静脉内径呼吸变异率。记录两组患者6、12、24 h的累计输液量、尿量,并计算液体正平衡量。记录两组患者6 h复苏达标情况、血管活性药物使用时间、连续性肾替代治疗患者比例、ICU住院时间及28 d病死率等终点指标。结果复苏6 h,两组患者心率较复苏前明显下降,收缩压、舒张压、平均动脉压较复苏前明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。复苏24 h,B组心率明显优于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。复苏6 h,两组中心静脉压较复苏前明显升高,且B组中心静脉压高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。复苏12 h,两组中心静脉压较复苏6 h明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。复苏6、12、24 h,B组患者累计输液量、液体正平衡均少于A组,尿量多于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。复苏6、12、24 h,两组患者乳酸水平逐渐降低,且B组低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者乳酸清除率逐渐升高,且B组高于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。复苏6 h,B组患者LVEDV、LVEDD、下腔静脉内径最小径、下腔静脉内径最大径、每搏输出量、心输出量均较复苏前升高,下腔静脉内径呼吸变异率明显下降,差异均有统计学意义(P<0.05)。各时间点LVEF比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。复苏6、12、24 h的E/e′逐渐升高,差异有统计学意义(P<0.05)。复苏6、12、24 h,两组患者B线计数水平逐渐升高,而B组B线计数的增加量低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。B组患者6 h复苏达标率、28 d存活率明显高于A组,血管活性药物使用时间、连续性肾替代治疗患者比例及ICU住院时间均明显低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。以液体治疗后每搏输出量升高>15%为容量反应性阳性标准,下腔静脉内径呼吸变异率>16.1%预测容量反应性,受试者工作特征曲线下面积为(0.905±0.050),95%可信区间0.807～0.992(P=0),敏感性91.7%,特异性86.4%。结论床旁超声能有效指导脓毒性休克患者进行早期液体复苏,减少血管活性药物使用时间,降低乳酸水平,提高乳酸清除率,改善微循环;还可全面、实时、动态的监测患者心功能及肺部B线计数水平,及时调整治疗方案,减少过量补液带来的再次心率恶化、肺水肿、急性肾损伤等不良影响,改善患者预后。