根本原因分析法在预防山区医院住院患者跌倒及坠床等护理不良事件中的应用

自2005年起,卫生部、国家中医药管理局开展'以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题'的医院管理年活动及从2007年起提出的'患者安全目标',均把'防范和减少患者跌倒坠床事件'作为医院安全管理目标之一。自此,跌倒、坠床作为一项不良事件被正式提上国内护理管理者的议事历程,对住院患者跌倒、坠床的预防也成为医院安全质量管理的核心指标之一。我国对跌倒、坠床问题的研究近年来正逐步兴起,但还没有行之有效的预防和干预的好方法,尚未形成一个集评估、预防与干预为一体的完整体系。根本原因分析法是一种回溯性分析方法,起源于美国,最早应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各行业。