血液管理程序评估:通过直接观察和事故管理报告系统来查找问题

背景 输血不良反应常常涉及受血者和血液成分的鉴定。本报告的详细资料来源于直接观察疗效的调研和监测违反标准操作规程(SOPs)的医院事故报告系统。研究设计与方法 以19个血液输注步骤为审查对象,直接观察输血程序监测。在超过18个月时间对选定医院的202次输血进行了观察,并将直接观察和事故报告系统的资料进行了比较。结果 通过直接观察发现有334次违规事件,违反SOP的频率为1.65次/每次输血,通过事故报告系统发现了52次不良反应。