慢性肾功能不全患者急诊无保护冠状动脉左主干PCI1例

1病例患者，女性，64岁，主因“维持性血液透析1年余，咳嗽、咳痰2周，发热3d”入住我院肾内科治疗。既往糖尿病20余年，冠心病史5年，高血压史4年，血压最高198/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。1年前血肌酐（Cr）781.6umol/L，血常规提示贫血，诊断为“慢性肾脏病5期并肾性贫血冠心病心功能Ⅱ级”，在肾内科行血液净化治疗。于2015年5月在局麻下行右前臂动静脉内瘘成形术建立长期血液净化通路。于2011年及2012年2次因左冠状动脉（LCA）狭窄累计植入4枚支架，术后规律服药，近1年间断胸痛发作，含服硝酸甘油可缓解。此次在肾内科住院期间规范服用波立维、阿司匹林、单硝酸异山梨脂等药物，胸闷气促仍反复发作，于2016-1-4凌晨再发胸闷、气促、呼吸困难，持续不缓解，持续呻吟、躁动不安，给予利尿、硝酸甘油静脉泵入治疗无效。急查心电图示：窦性心律，心率92次/min，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6导联ST段下斜型下移0.2～0.4mV，aVR导联ST段弓背向上抬高0.25mV。肌钙蛋白T（cTnT）0.071ng/ml；Cr489.2umol/L，尿素氮（BUN）7.75mmol/L；N端脑钠肽前体（NT-proBNP）24215.00pg/ml。考虑左主干病变，急诊经左桡动脉行冠脉造影（CAG）示：冠脉呈左优势型，左主干（LM）体尾部50%~60%偏心性狭窄、累及前降支（LAD）口部90%局限性狭窄，LAD近段原支架内未见明显管腔丢失、支架后约30%偏心性狭窄，LAD远段弥漫性50%~60%狭窄；回旋支（LCX）近段及中远段原支架内未见明显管腔丢失，LCX开口30%~40%节段性狭窄、中段两支架间50%~60%狭窄、远段钝缘支（OM）发出后70%~80%节段性狭窄；右冠状动脉（RCA）细小、开口95%狭窄、近段完全闭塞；见LCX远端及间隔支至右冠状动脉远端侧枝循环。