肩关节手术的神经保护

肩关节手术合并神经损伤时有发生,常损伤的神经有腋神经、肩胛上神经、肌皮神经、肩胛下神经等。为避免损伤到相关神经,手术医师应对肩关节周围的神经走形了然于胸。腋神经起自颈5/6神经根,从臂丛后束发出,在肩胛下肌前方走行,伴旋肱后血管向后外方走行,穿四边孔,绕肱骨外科颈至三角肌深面。主要支配三角肌和小圆肌。腋神经与肩胛下肌关系密切,在肩胛下肌下缘处易受损。肩胛上神经发自臂丛的上干,在冈上窝发两个分支支配冈上肌,在冈下窝支配冈下肌,同时有部分感觉支进入关节囊。肌皮神经发自臂丛外侧束,向外下方走行斜穿喙肱肌,后于肱二头肌与肱肌之间下行,沿途发支支配以上三肌。肱骨上中段骨折时可导致该神经的损伤,表现为屈肘无力以及前臂外侧部分皮肤感觉的减弱。肩胛下神经发自臂丛后束,主要支配肩胛下肌和大圆肌。术中损伤神经的原因有牵拉、挤压、挫伤、撕裂、无意缝合等。在选用三角肌胸大肌入路时,牵拉联合建时应避免过度用力,同时避免任何在联合建内侧的切割,以免损伤肌皮神经。在切开肩胛下肌时应保存期最下部的纤维,此处易损伤腋神经。内收外旋肩关节可以使腋神经相对远离术区。经三角肌入路注意保护腋神经,尤其是肩峰下5 cm处。在选用后侧入路行肩关节手术时应注意保护腋神经和肩胛上神经。术中如需切开下方关节囊时,尽可能在靠近盂唇1 cm的范围内操作,以免伤及肩胛上神经。